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富山市大泉地内における夫婦殺人・放火事件に関する情報専用フォーム

このフォームは、富山市大泉地内における夫婦殺人・放火事件に関する情報を専用に受け付ける目的で設置させていただいており、その他の情報については受付できません。
お寄せ頂いた情報内容について、ご本人にその内容の詳細等をお聞きしたい場合がありますので、氏名、住所、メールアドレスは必ずご入力ください。
また、差し支えなければ郵便番号、電話番号、年齢、性別もご入力ください。なお、匿名の場合やメールアドレスの記入がない場合、また、回線、機種等の状態によっては回答できない場合もあります。
(※匿名であるなどのため、情報提供者が特定できない場合は捜査特別報奨金が支払われません。)
このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されます。
送信された個人情報は、情報の内容の確認や回答のために利用するものであり、適正に管理します。

【送信の注意事項】

半角カタカナ、丸文字など機種依存文字は使用しないでください。
メールアドレスの入力に誤りがある場合、また、アドレスに連続ピリオド(..)や@直前のピリオド(.@)がある場合などは、返信できなくなりますのでご注意ください。
このフォームで送信された内容は、入力されたパソコンにデータが残りませんのでご注意ください。

下記の項目にご入力のうえ、送信ボタンをクリックしてください。

氏名
※必須
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郵便番号 (半角)
住所
※必須
(全角)
電話番号 (半角)
メールアドレス
※必須
(半角)
確認のため再度入力してください。
(半角)
※アドレスの記入がない場合や、誤りがある場合は、返信できなくなりますのでご注意ください。
性別 男性 女性
年齢 〜9歳 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代〜
タイトル
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